О врачебных ошибках

Записки доброго стоматолога
Эмиль Гургенович Агаджанян
врач-стоматолог 1 категории
www.dentist.spb.ru

Сегодня я хотел бы поговорить об одной важной проблеме - о врачебных ошибках. Сразу оговорюсь, что все, что я тут напишу, спорно и к любой строчке можно придраться, кроме строк в уголовном кодексе, к которым придраться нельзя, но трактовать можно как угодно.

Сначала о сути. Изначально врачам отказывают в праве на ошибку. Это уже само по себе спорно. Ведь может ошибиться дворник, может ошибиться инженер, может ошибиться учитель, бухгалтер, продавец и так далее и тому подобное.

Если ошибается дворник, то ему за это ничего не будет, так как дворник ни за что особенно не отвечает, да и что ему сделаешь? Уволить, а кто будет парадную мести? Замены ему нет, за копейки никто работать не хочет.

Инженер нарисует что-нибудь не то, ну запорет кто-то деталь, поматерятся, поматерят инженера, его мать, его двоюродную бабушку, партию, правительство, прораба, президента, плюнут, выпьют, сделают без чертежа на глазок, еще раз выпьют и забудут. Ну не убивать же!

Учитель вообще может делать, что хочет, так как нигде не написано, как детей воспитывать и что можно говорить, а что нельзя, и как к каждому ребенку найти ключик, и как вырастить из мальчика героя социалистического труда, а не бандюгу, как вырастить из девочки почетную доярку, а не путанку. А потому что если учитель от Бога, то он это сам чувствует, а если пошел в пединститут просто потому, что никуда в другое место ему не светило, то он и сам личность не шибко интересная, и научить ничему хорошему не может. Что ему сделают? Да ничего. Особенно если он мужчина, и не очень старый, учительницы поймут и все ему простят, поскольку мужиков в коллективе раз-два и обчелся, а детей как грязи, новые вырастут. А уволить, так придет кто-нибудь еще похуже, да еще иди найди!

Бухгалтер ошибаться должен меньше всего, но даже он может ошибиться. Причем если он не работает на мафию, то его даже никто не пристрелит за небольшую ошибочку в пару сотен тысяч. Ну поругают, ну налоговая директора посадит - не бухгалтера же!

У продавцов вообще вся работа частенько заключается в одних ошибках, от которых напрямую зависит их благополучие в личной жизни. По крайней мере, если взвесить колбасу, которую мы покупаем в соседнем магазине, то много ли шансов, что ошибки не будет?

Нет, я прекрасно понимаю, что любая профессия очень почетна и ошибок в них допускать нельзя, но все же все мы люди, все человеки. И за небольшую ошибку, а часто даже и за большую, никто никого убивать не будет. И даже судят редко.

Врачи же совсем стоят особняком. Врач, по мнению большинства здравомыслящих товарищей, не имеет права на ошибку ВООБЩЕ! Ни на большую, ни на маленькую, ни на какую. Причем все это понимают, но никто для этого ничего делать не хочет. Почему разрешают тогда врачам учиться на тройки? Что значит в понимании министров всенародного образования врач, знающий анатомию или терапию на три??? Или фармакологию на три с минусом? Значит ли это, что данный доктор, получив диплом с тройками, имеет полное право в своей работе путать бицепс с прикусом или выписывать аскорутин вместо аспаркама? Я могу понять, когда тройки ставят за философию, научный коммунизм или за патанатомию; в конце концов, не о философии вы с доктором будете говорить (если, конечно, не довели до неизлечимых форм), да и трупам все равно, кто их вскрывает. Но хирург с тройкой за анатомию или акушер с тройкой по гинекологии вызывают у меня некоторые опасения, хоть я и не собираюсь пользоваться услугами этого акушера лично! А ведь это вполне допускается обществом! И чего общество хочет от таких врачей?! Безошибочной четкой работы? Нате вам! Если он в институте ничего не выучил, то после института и подавно некогда будет!

Нужно ли говорить, что для того, чтобы требовать с человека идеальной работы, нужно создавать ему идеальные условия для труда? Нужно ли напоминать, что идеальных условий для труда у нас нет даже у депутатов Государственной Думы? То их журналисты достают, что у них отпускные по 15 тысяч долларов. То им квартиры казенные дают не 5-комнатные, а трех. То личные автомобили в гаражах считают, и если ошибся штуки на две в налоговой декларации, то скандал! Как работать в таких условиях?!!

У врачей жисть не намного слаще! Про стоматологов я пока не буду, они, буржуины, сами себе зарабатывать изловчились. Возьмем врачей районных соматических поликлиник. У них тоже в гаражах машины вечно пересчитывают. Если две-три машины у поликлиники, то могут и отобрать, участковый врач не обязан на машине разъезжать по пациентам, а то совсем обнаглеет и человеком себя почувствует! Ну а отпускные по 15 тысяч им не снились даже в розовом детстве, и не то, что долларов, а и рублей! Им на 15 тысяч рублей нужно минимум на шести-восьми работах работать. Так что журналисты их не достают, журналистов этот вопрос как-то мало волнует. Журналистов в последнее время вообще не волнуют события, если во время этих событий умерло меньше 118 человек за один раз. Им жареное подавай или чтобы отвратительно пахло, тогда все слетаются, как мухи на что-нибудь! А когда врач с высшим образованием и ученой степенью получает 700 рублей (25 долларов!!!) зарплаты в месяц, то зачем об этом говорить?! Кого это волнует? Никого. Но никого это не волнует только до тех пор, пока этот самый журналист, не дай Бог, ногу не сломает и не попадет в приемный покой дежурной больницы! Вот тут ему впечатлений будет на всю оставшуюся жизнь! И как белья в больницах нет, и как медикаментов там нет, и как даже инструменты для операций врачам работяги на заводах за бутылку вытачивают, и как в родильном отделении кафель с потолка на рожениц падает, так как последний раз капремонт там делали по случаю коронации Николая Второго.

И вот тут-то самое время начать писать статьи и добиваться правды! И пишут! И добиваются! Но не о том пишут, что нужно о медицине подумать, и не того добиваются, чтобы создать врачам человеческие условия работы! А пишут о том, что врачи, дескать, такие-сякие, не выполняют всех процедур, предписанных европейскими и американскими нормами в полном объеме, не заключают договоров с нами, драгоценными пациентами, не тратят достаточно времени на подробное объяснение процедур, которые собираются нам, золотым, произвести, и не берут нашего письменного согласия на каждый чих в нашем присутствии. И пишут прямо в суд с требованием содрать денег с этой самой больнички за моральный ущерб, причем желательно содрать не меньше годового бюджета этой самой больницы, который не полностью выплачен еще за 1917 год. И тычут пальчиком в драгоценный Закон о защите прав потребителей от 16 января 1996 года с изменениями от 19 декабря 1999 года и называют себя потребителями услуг, а врачей вообще приравнивают к продавцу картошки. Причем все это совершенно официально и с особым цинизмом! Наше любезное законодательство совершенно бесстыдно приравнивает медицину к стандартному оказанию услуг! По закону нет никакой разницы между отношениями продавца сигарет в ларьке на рынке с покупателем этих самых сигарет и между врачами-реаниматологами и пациентом, угодившим в больницу с инфарктом!

Так вот, уважаемые пациенты, руководители страны и медицины, которые тоже когда-нибудь все равно будут пациентами (правда, лечиться они будут не в районных поликлиниках или дежурных больницах, хотя зарекаться не следует и от этого)! До тех пор, пока к медицине и врачам будет такое же отношение, как к коробейникам с рынка, до тех пор и вы, и ваши дети будут смертельно бояться попасть в наши больницы и лечиться у наших врачей! Каждое общество получает такую медицину, которую заслуживает! Во все времена профессия врача считалась священной, и каждый дикарь понимал, что его жизнь и здоровье в любой момент может целиком и полностью стать зависимым от знаний и умений этих людей. Похоже, что наше общество очень далеко ушло от дикарей. Жаль только, что не в ту сторону, ибо никак не может понять этих простых истин. Это как отсутствие второй сигнальной системы у собак. Собака понимает только то, что происходит в данный момент, и у нее нет воображения, чтобы представить себе ситуацию, которой еще нет. Так и мы не можем понять, что когда заболеем и упадем, то поздно будет вынимать пачки денег и искать классных специалистов! Классных специалистов нужно долго выращивать и платить им хорошие деньги, чтобы никуда не сбежали! А когда счет идет на минуты и все зависит от того, есть ли бензин у машины скорой помощи, оборудование в машине, есть ли лишняя операционная в больнице, нужные медикаменты, нужные навыки у врача и просто силы после вторых суток дежурства, то никакие деньги, связи, золотые цепи и кольца, министерские портфели, растопыренные пальцы и уверенность в собственной исключительности не помогут!!! На операционном столе все вы голые и все одинаковые! И все зависит только от головы и рук тех, кто стоит вокруг, и от того, чем они работают.

Ну ладно, зря я, наверное, тут раскричался. Все это читали не раз, все это знают, все понимают, никто не дурак, не дикарь и не собака. Вот только никакого света в конце этого тоннеля так и не видно...

Так вот, мы об ошибках тут говорить собирались. Теперь обращаюсь к врачам. Коллеги! Не мы выбираем общество и не нам писать законы. Раз уж нас приравняли к потребительским услугам, то придется стиснуть зубы и работать в тех условиях, которые нам навязало это общество. И раз в нас не признают великое и чистое, то и я не буду говорить о врачебных ошибках с этой точки зрения. Я не буду сегодня говорить о том, что врач не такой же человек, как и все! Что врач не имеет морального права ошибаться. Что врач обязан всегда и во всем следовать принципу "не навреди" и руководствоваться исключительно одной только целью принесения пользы пациенту. К чему эти высокие материи, если они никому, кроме нас, не интересны?

Раз мы простые предоставители услуг, то нужно и следовать этим законам и не давать на себе наживаться. Общество навязало нам ситуацию войны с пациентами, в которой мы должны быть вооружены. В данном случае знаниями законов. Ибо на сегодняшний день гораздо важнее знать законы, чем медицину, и можно сделать пациенту что угодно, но если карточка будет оформлена грамотно и во всех нужных местах будут стоять нужные подписи, то ни один суд не сможет ничего доказать. А если вы все сделаете идеально, спасете человеку жизнь, отрезав что-то менее важное, но упадете и заснете, не успев заполнить кучу бумаг, то завтра же вас могут засудить по самое некуда. Противно? Ужасно противно! Вот до чего докатился Добрый Стоматолог, дает такие советы! А что делать?!! Иначе по судам затаскают! Если уж я добрый, то должен быть добрым не только по отношению к пациентам, но и коллег не забывать. Они тоже люди и хотят спокойно жить.

Сразу оговоримся, что речь не идет о тех случаях, когда пьяный хирург зарезал пациента, когда из-за разгильдяйства вместо анестезии делают укол шестипроцентной перекисью водорода или нашатырем. Не берем случаи, когда по ошибке удаляют не тот зуб, который нужно, или сажают коронку не от того зуба или протез не того пациента. Все это есть чистой воды разгильдяйство и лежит целиком и полностью на совести того, кто это разгильдяйство учинил и допустил. Но мы ведь договорились, что о высоком и чистом и таком понятии, как совесть, говорить не будем, так как в кодексе таких понятий нет, и нас они как бы не интересуют.

А вот что делать, если врач ненамеренно сделал что-то не то? В медицине, как ни крути, нет однозначности. Врач-стоматолог высочайшей квалификации может при распломбировке канала совершенно ненамеренно пройти канал не в том месте (перфорировать канал или бифуркацию зуба). Что делать в таких случаях? Это есть осложнение при лечении, и никакой судья не будет разбираться в том, что этот канал в принципе непроходим и что вина доктора в этом случае минимальна. Любой начинающий адвокат с блеском выиграет дело и с треском разобьет свинью-копилку вашей клиники. Он моментально докажет, что зуб до лечения был целым и невредимым, а после лечения стал дырявым и подлежащим удалению. А потому это есть причинение средних, а то и тяжких повреждений ("мой клиент работает с людьми, как он теперь будет людям улыбаться, они ведь теперь ему денег подавать не будут, и его место на паперти займут конкуренты!") и карается законом. Причем сажать врача никто не потребует, а вот оплатить физический ущерб, моральный вред и упущенную выгоду заставят в полном объеме! Самое интересное, что несчастный, обиженный и нищий пациент имеет полное право пойти в самую дорогую клинику города, попросить посчитать ему стоимость протезирования, потом принести эту бумагу в суд, получить полную стоимость этих работ живыми деньгами, а потом не делать себе протезов вовсе или сделать самые дешевые, а оставшиеся деньги пропить за здоровье наших законодателей. И что теперь делать? Платить всем за свое же лечение?

А делать вот что! Во-первых, никогда не лезьте в рискованные работы без предварительной записи в карточке! Во многих клиниках уже давно есть негласное указание удалять все зубы, каналы которых запломбированы цементами. Не хотят люди связываться и все тут! И я их вполне понимаю. С точки зрения закона они чисты аки агнцы, ибо плохо запломбированный зуб с признаками периапикальных явлений подлежит удалению. Нет у нас еще методик лечения кист, которые давали бы однозначный результат. А потому зуб красиво расписывается как не подлежащий лечению, с пациента берется расписка, что он не возражает против удаления, зуб удаляется, а на его место делается керамический мостик, и все счастливы!!! Пациент уходит на много лет, так как у него стоит нормальный мост на нормальных зубах, доктор оторвал немало денег, поскольку протезирование тремя единицами керамики стоит куда как больше, чем лечение одного зуба. Красота и всеобщее удовлетворение! Только доктора иногда мучит одна мысль: зуб, конечно, можно было попробовать перелечить, и он простоял бы еще лет пять, если не больше, да и соседние зубы не пришлось бы под керамику точить. Но мы ведь не будем о совести? Нам она по закону не положена. А если доктор совсем дурными мыслями о высоком врачебном долге замучается, то пусть подумает о следующей ситуации...

Решил он спасать этот зуб! "Я, - говорит, - сейчас его распломбирую, положу внутрь замечательное лекарство, и все будет хорошо!" (пациент весь в счастье!). И лезет в канал двумя руками! И тут, у самой верхушки, когда счастье было так возможно и так близко, он упирается в абсолютно непроходимый цемент и ломает внутри канала файл (инструмент такой, не компьютерный термин!) или, чего хуже, продырявливает канал насквозь! И тут, как честная Маша, доктор объявляет пациенту, что "я, дурак такой, зуб Вам совсем запорол, и его теперь надо удалять и протезироваться за отдельные деньги".

Ну и как вам ситуация? Заметьте, ситуация абсолютно та же, что и в предыдущем случае: один зуб удален и сделан мост на три единицы. Разница только в том, что в первом случае пациент всем доволен и заплатил вам кучу денег, а во втором случае пациент устраивает истерику и начинает биться в конвульсиях, звать главного врача, юриста, маму, требовать валерьянки, денег за лечение, протезирование, моральный вред, кастрации врача, удаления врачу того же зуба и так далее. Есть разница? Есть! И какой вариант вы бы выбрали? Дурацкий вопрос, правда?

Ну так вот, смотрите теперь сами, какой сценарий выбирать в следующий раз. Мой совет весьма прост. Если вы уж совсем испорчены мыслями о великом врачебном долге и никак не хотите идти на сделку с совестью, то, по крайней мере, вы должны сделать все, чтобы себя обезопасить. Что для этого нужно?

Никогда не обещайте пациенту результата! Лучше сказать, что вариант почти безнадежен и вылечить, чем пообещать и не сделать.

ЗАПИСАТЬ В КАРТОЧКУ, что зуб перелечивается БЕЗ ГАРАНТИИ, и ВЗЯТЬ С ПАЦИЕНТА ПОДПИСЬ, что пациент ПРЕДУПРЕЖДЕН о возможных последствиях и о возможном удалении зуба в случае неудачной перепломбировки, все ПОНЯЛ и СОГЛАСЕН с проведением данной манипуляции! Только не забывайте, что есть формулировки совершенно необходимые! Если вы не написали слов "без гарантии", то пациент потом может все равно потребовать денег обратно, ведь гарантий никто не отменял. Если не напишет слово "согласен", то скажет потом, что ему все объяснили, но он разрешения туда лезть не давал. Люди часто потом такими идиотами прикидываются! Например, говорят, что они "не поняли", что им говорили, что возможно удаление. И смотрят на судью невинными глупыми синими глазками. Потому нужно писать слово "понял". Сейчас даже рекомендуют заказать у хорошего юриста текст, сделать по нему клише и просто ставить печать с этими фразами и пусть под ней подпишутся. И так на каждое посещение! Времени уйдет две секунды, а здоровья себе сэкономите немерено! Правда, хороший адвокат может придраться и к тому, что пациент действовал в состоянии аффекта от страха или под атипичным действием анестезии, как наркотика. Потому рекомендуется все подписи брать до того, как пациенту сделана анестезия. Хорошо бы еще иметь аудио- и видеозапись предварительных ласк врача и пациента, но это пока из области далекого (а может, и не очень) будущего. Господи, почему мы не берем ничего хорошего из западной культуры?! Почему мы сразу взяли оттуда юридические дрязги, а не умение нормально честно работать? Никто не хочет зарабатывать большие деньги, все хотят их отсуживать!

Вам еще не противно? Мне противно до ужаса, но это реалии современной стоматологии. И особенно частной! Именно здесь рыскают всякие аферисты и пробуют урвать кусок пожирнее. Сам лично знаю людей, которые берут денег взаймы, идут лечить зубы в дорогие частные клиники, а потом придираются к любым мелочам и требуют обратно денег, да еще оплату им лечения в еще более дорогой клинике, так как якобы "вашей клинике я теперь не доверяю". Неплохой бизнес. Если работать с умом, то можно удваивать-утраивать вложенные капиталы за очень короткие сроки. Многие клиники после первой же угрозы написать в лицензионный комитет пугаются и выплачивают деньги, только чтобы не связываться потом со взяточниками из госструктур, те ведь впоследствии могут не меньше денег стрясти.

Теперь о другой юридической тонкости. Если вы сделали какую-то ошибку, обязаны ли вы ставить пациента в известность? Тут все очень тонко и интересно. С одной стороны, вы этого делать не обязаны. Причем оружие потребителей в данном случае работает прямо против потребителя. Дело в том, что раз наши отношения с пациентами никак не выделяются из общей массы отношений потребителя с продавцом, то нигде и нет четко прописанной обязанности врача извещать пациента о допущенной ошибке. Нет такой статьи, потому что нет вообще понятия врачебной ошибки. Есть понятие о причинении вреда здоровью. Но этот вред, если он не явный, никак не обнаружить. А потому, согласно тому же законодательству, никто "не обязан давать показания против самого себя"! Врач совсем не обязан говорить пациенту, что он плохо запломбировал канал и это может привести к кисте через пару лет и удалению. Не обязан врач сам на себя поклеп возводить, тем более что еще неизвестно, будет там киста или нет и как это отразится на здоровье. Другое дело, что врач, совершив какое-то неправильное действие, обязан сделать все, чтобы предотвратить негативные последствия. Если врач на операции случайно перерезал не тот кровеносный сосуд, но тут же его зашил и остановил кровотечение, то никто этого не заметит и извещать об этом пациента он не обязан. Но если он плохо ушил этот сосуд и пациенту не сказал, что ему нельзя неделю прыгать, а тот прыгнул, сосуд порвался опять и пациент умер, то врач будет виноват на все сто процентов. То есть врач не имеет права утаивать ту информацию, которая важна для жизни и здоровья пациента.

Так что каждый случай сугубо индивидуален. Если доктор сломал в канале зуба инструмент, то это можно считать как минимум осложнением, если не ошибкой. Как определить, была тут ошибка или нет, инструмент слабый оказался или врач слишком сильно надавил? Нереально это определить и доказать хотя бы потому, что достать обломанный кончик для проведения экспертизы невозможно. Но если доктор сумел обойти обломок и качественно запломбировать верхушку корня, то никаких последствий данное осложнение вызвать не может. Так зачем рассказывать больному, что случилась такая неприятность? Искать неприятностей на свою голову? Но если врач оставил там кусок файла на середине, дальше не прошел и молча произвел протезирование, а через полгода зуб разболелся и пришлось удалять зуб вместе с дорогим мостом, то тут вина доктора очевидна.

Вывод! Если произошла какая-то неприятность, то нужно сделать все для предотвращения последствий, а уж потом сами решайте, что нужно сказать пациенту, а что нет.

Еще раз хочу повторить, что это взгляд на проблему с одной стороны. Таких сторон еще много, и абсолютной правды здесь нет и быть не может. Но как повод задуматься и сделать для себя какие-то свои личные выводы эта статья вполне подойдет.

Юридический комментарий к главе можно прочитать здесь.

Эмиль Гургенович Агаджанян, врач-стоматолог 1 категории, www.dentist.spb.ru, 1999-2006