Нахлобучка на ножках или многокорневая культевая вкладка!

Записки доброго стоматолога
Эмиль Гургенович Агаджанян
врач-стоматолог 1 категории
www.dentist.spb.ru

Те, кто внимательно проштудировал предыдущие главы "Записок", уже давно сталкивались с этим не шибко приятным на слух названием. Мне очень часто приходится рассказывать людям про культевые вкладки и объяснять, почему я вместо того, чтобы спасать оставшиеся ткани зуба, спиливаю их напрочь. Тут подвернулся случай, не шибко часто встречающийся, и я, рассказывая коллегам про то, что интереса ради сделал четырехкорневую вкладку, с удивлением узнал, что многие даже про двухкорневые слышали впервые.

Таким образом, приходится рассказывать про это не только для пациентов, которые остались без зубов, а и для врачей, которые по тем или иным причинам пока такие вкладки не делали.

Итак, по порядку. Пришел пациент, хороший человек, просит зубы сделать. А зуб у него просто никакой! Про то, как в канале этого зуба сломался инструмент и доблестный доктор Колотухин (терапевт из моей клиники) умудрился обойти этот инструмент и запломбировать канал по самую верхушку, я долго рассказывать не буду. Но в результате я получил зуб с очень тонкими стенками, особенно дистально. На фотографии 1 и 2 даже видны следы обработки десны между зубами. Там кариес забрался почти под десну, и потому, сделав анестезию, пришлось десну слегка снять в этом месте. Десна быстро заживает, зато место перехода вкладки в зуб должно быть обязательно хоть на один миллиметр ВЫШЕ уровня десны. Ко всем причудам этого зуба (или пациента), у него оказалось четыре канала в шестерке. Это довольно часто встречается, но не так часто удается все четыре канала грамотно пройти до верхушки. В данном случае, как видите, все четыре канала были замечательно пройдены и запломбированы гуттаперчей. После этого мне всего-то и было делов, что создать площадку для вкладки, специальными развертками распломбировать две трети каналов и вставить в них специальные беззольные штифты.

Если честно, то любой нормальный доктор распломбировал бы два, максимум три канала и сделал замечательную вкладку, которая так же прекрасно стояла бы. Но мне что-то захотелось сделать именно четырехкорневую и еще посмотреть на выражение лица моего самого невозмутимого техника Димы. Нужно сказать, что я своего добился. У Димы пару минут шевелились брови, после чего он тихо пробурчал что-то типа: "первый раз за пять лет вижу такое". С его стороны это было почти похвалой!

Фото 1

Фото 2

Существует много модификаций беззольных штифтов, но я больше всего люблю такие, как на фотографии 2. Они упругие, не ломаются в момент извлечения слепка, специальные головки наверху хорошо фиксируются в слепочном материале и не дают штифтам вращаться в слепке или изменять свое положение в момент извлечения слепка. Если штифты установлены под такими углами, что мешают свободно вставить и вынуть соседний штифт, нужно обязательно сточить те части, которые давят друг на друга. Иначе после извлечения слепка штифт, на который сильно давил сосед, распрямится в слепке и встанет чуть-чуть под другим углом, и вы такую вкладку уже никогда не посадите.

Таким образом, снимается двойной слепок, из которого торчат ножки этих штифтов. Техник отливает модель, и у него получается точная копия зуба, из которого торчат все эти штифты. И вот тут самое сложное - это грамотно распределить, какие штифты не мешают свободному извлечению вкладки из модели, а какие придется сделать съемными, так как они расположены под углом друг к другу или к вкладке. В данном случае мы с техником сошлись на том, что два дистальных (задних) корня у пациента почти параллельны, а потому можно их оба оставить монолитно с вкладкой. Медиальные (передние) же корни уже шли под углом, который не даст вкладке свободно входить и выходить, их оба пришлось сделать разборными. Кстати, особо наблюдательные товарищи могут заметить, что и задние корни были не идеально параллельны, но очень грамотный техник Дима подточил дистально-щечный штифт, сделав его чуть более тонким, и таким образом создал параллельность, что хорошо видно на фотографии 4.

Фото 3

Фото 4

И вот мы получили модель и две вкладки на ней. Данный пациент не удовлетворился тем, что вырастил у шестого зуба четыре канала вместо трех, а еще и на седьмом зубе оставил нам только два канала. А может, это канал из седьмого зуба плавно переполз на шестой, но факт остается фактом, что седьмой зуб получил вкладку вообще неразборную, а простую, с двумя каналами, а шестой получил вкладку с двумя разборными штифтами и двумя неразборными, кои вы и имеете удовольствие лицезреть на фотографиях 5 и 6.

Фото 5

Фото 6

Причем, опять проявив изрядную наблюдательность, можно заметить, что юбочка на штифте была мною обрезана там, где они соприкасались (я уже писал выше - зачем), а высота штифтов была сделана разная техником исключительно из любви и уважения к доктору, который в момент цементировки не должен гадать на кофейной гуще, какой штифт в какой канал пихать. Доктору сразу видно, что наружный (щечный) штифт длинный, а внутренний (он же оральный, он же язычный) - короткий. Тут не перепутаешь. В данном случае во все каналы были вставлены штифты одного размера, на одну глубину, и не имело большого значения, перепутаю я штифты или нет. Иногда же один канал бывает больше, другой меньше, и тогда уже перепутать штифт просто нельзя, чужой туда не сядет. А в момент цементировки разбираться и примерять, куда какой влезает, просто некогда, там счет идет на секунды, за которые нужно успеть все каналы заполнить цементом, посадить вкладку, вставить в нее все штифты и пристучать по месту, чтобы максимально плотно села.

Кстати, плотность прилегания видно уже в первую секунду примерки вкладки. На фотографиях 7 и 8 видно, что между вкладкой и зубом нет ни единой щелочки. А штифты вставляются ровно на ту же глубину, что и на модели. Это означает, что в момент слепка ничего не было нарушено и слепок получился очень точный.

Фото 7

Фото 8

И еще один секрет. Перед тем как зацементировать вкладку, я всегда подпиливаю головку чуть выше самой вкладки. Оставляю только тоненькую ножку. После того как вкладка намертво зацементировалась, головки просто обламываются или спиливаются, и место их выхода аккуратно заполировывается колесовидным алмазным бором. Оп-ля, вкладка готова, и никто не найдет даже следов выхода разборных штифтов.

Фото 9

На фотографии 9 прекрасно видно, что после небольшой обработки (здесь зубы еще даже под керамику не обработаны) вкладку шестого зуба не отличить от неразборной на седьмом. А сами вкладки идеально повторяют форму зуба, и нигде нет ни малейшего зазора, куда может просочиться жидкость, даже если вкладка не покрыта коронкой. А уж под коронкой с ней много десятков лет ничего не сделается. Сами понимаете, что такую разборную вкладку вынуть невозможно по определению. У нее все ножки внутри зуба идут под разными углами, и целиком она уже никогда не выйдет, даже если будет стоять без цемента. А вынуть ее по частям тоже невозможно, так как невозможно найти место выхода штифтов и извлечь их оттуда. Такая вкладка будет стоять ровно столько, сколько простоит сам зуб! А уж такой зуб не сломается никогда, и вся нагрузка в нем будет абсолютно грамотно перераспределяться по направлениям корней. Гарантия на эту вкладку - пожизненная!!!

В 2004 году для моего мастер-класса был сделан flash-ролик с детальной анимацией процесса установки вкладки:

Кадры из flash-ролика

Ну что же? Теперь все знают, что такое многокорневые разборные вкладки. Вперед, все на вкладки!

Эмиль Гургенович Агаджанян, врач-стоматолог 1 категории, www.dentist.spb.ru, 1999-2006